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Suivi du blessé médullaire et du patient spina bifida

Recommandations du Groupe d’Études de Neuro-Urologie de Langue Française (GENULF) pour le suivi du blessé médullaire et du patient spina bifida
A. Ruffion - M. de Sèze - P. Denys - B. Perrouin-Verbe -
E. Chartier Kastler et les membres du GENULF

Résumé

L’évolution des patients blessé médullaires (BM) ou porteurs
d’une myeloméningocéle (MM) s’est profondément transformée
au cours des 60 dernières années. Leur espérance de vie s’est
considérablement accrue jusqu’à approcher celle de la
population générale. La pathologie urologique reste cependant
une des plus grandes pourvoyeuses de morbi-mortalité dans cette
population de patients. Dans un premier temps, nous avons
souhaité, à travers une revue de la littérature, réactualiser les
données épidémiologiques concernant les différentes facettes
des pathologies urinaires susceptibles d’être observées chez ces
patients. Ce travail s’est accompagné d’une réflexion sur la
validité et la pertinence des examens complémentaires proposés
dans le diagnostic de ces pathologies. Apartir de ces données,
nous avons dressé un cahier des charges du suivi neurourologique
de ces patients.

Introduction

Le rationnel qui a conduit aux propositions détaillées ci-dessous
a été explicité dans les différentes parties du rapport concernant
les complications que peuvent présenter les patients en neurourologie.
Ce chapitre détaillera donc uniquement les propositions
pratiques pour le suivi des patients. Un organigramme reprend les
différentes propositions pour plus de lisibilité (page 633).

1. Bilan initial :

a) Il sera fait dans une unité spécialisée de neuro-urologie et
comportera :

• Consultation spécialisée en neuro-urologie en cours
d’hospitalisation initiale puis tous les 6 mois les deux premières
années. Elle comprendra notamment : un interrogatoire dirigé
sur les symptômes vésico-sphinctériens : données sur la miction
quantitatives (fréquence, nombre, volume estimé) et qualitatives
(facilité, impression de miction complète), estimation de la
continence (occurrence, fréquence et volume estimé des fuites
(nécessité de garnitures). L’utilisation de questionnaires (type
Qualiveen - cf. Annexe 1) peut donner une référence initiale
du statut urinaire intéressante, ainsi que l’utilisation d’un
calendrier mictionnel sur 24 à 72 heures, colligeant les
horaires, volumes et nombre des fuites et mictions, la nécessité
de garniture et la puissance du jet, idéalement l’existence d’un
résidu.
• Bilan urodynamique comprenant une cystomanométrie simple
sans enregistrement à l’aiguille de l’activité du sphincter strié
urétral, une débimétrie et une profilométrie. La réalisation
systématique d’un EMG du sphincter strié urétral couplé à la
cystomanométrie n’est pas préconisée lors du bilan initial car
ses résultats n’auraient que peu ou pas d’influence sur la prise
en charge thérapeutique initiale et sur le devenir des patients
à moyen terme. La rythmicité de l’examen sera discutée en
fonction des données de la consultation spécialisée
• Le plus tôt possible après la prise en charge, puis sur un rythme
annuel :
- Une mesure de la clairance de la créatinine sur 24 heures
à titre de référence
• Une échographie vésico-rénale associée à un ASP,
destinée à documenter l’existence d’un résidu postmictionnel,
d’une lithiase de l’arbre urinaire et à dépister un retentissement précoce sur l’appareil urinaire. Ces examens ne seront pas nécessaires si un scanner est demandé.
• Un scanner spiralé sans et avec injection de produit de
contraste pourra servir à éliminer tout problème lithiasique
sur l’arbre urinaire. Le rythme de l’examen est à discuter
en fonction des possibilités pratiques, mais la prescription
au moins en début d’hospitalisation, puis à un an paraît
logique. En cas d’impossibilité d’accès à l’examen, la pratique d’une UIV de référence en début de prise en charge peut être proposée.

2. Bilans de suivi :

a) Patients définis comme non « à risque » lors de la consultation
de neuro-urologie :

• Tous les ans initialement, puis espacement progressif suivant
l’évolution :
- Une créatinémie ou une clairance de la créatinine sur 24H (chez les patients chez lesquels les urines ne peuvent
pas être facilement recueillies, on peut discuter une
scintigraphie rénale)
- Une échographie rénale et vésicale et un ASP à la
recherche d’une urétéro-hydronéphrose, d’une lithiase
rénale ou vésicale, d’un RPM (si applicable)
• Tous les deux ans : consultation spécialisée (avec évaluation
standardisée par questionnaires et calendrier mictionnel), qui
décidera de l’intérêt de la réalisation d’un BUD

b) Patients à risque de détérioration de la fonction rénale

• Ils sont mis en évidence lors des consultations de neuro-urologie.
Principalement, il s’agit des patients tétraplégiques, patients
urinant par percussion et par poussée abdominale ou en cathéter
permanent.
• La surveillance doit comporter un interrogatoire dirigé sur les
symptômes vésico-sphinctériens. L’utilisation de questionnaires
validés (type Qualiveen) est possible dans ce cadre. Chez les
patients sous cathétérisme intermittent, on recherchera
particulièrement s’il existe des fuites entre les sondages
• On y associera un calendrier mictionnel sur 24 à 72 heures,
colligeant les horaires, volumes et nombre des fuites et mictions,
la nécessité de garniture et la puissance du jet
• Le cas échéant, on complètera l’examen clinique par un bilan
urodynamique (BUD) comprenant au minimum une cystomanométrie
et une débimétrie. L’enregistrement électromyographique
de l’activité du sphincter strié urétral sera préconisé
chez les patients masculins et/ou présentant une dysurie, une
hyperactivité du détrusor avec des contractions vésicales
désinhibées de forte amplitude, un régime de pression vésicale
élevé ou un retentissement morphologique sur le bas ou haut
appareil urinaire. Le rythme du BUD sera discuté en fonction
des données du bilan initial, mais aussi de l’équilibre mictionnel
du patient. Pour les enfants porteurs d’une MM, un bilan
régulier à la recherche de signes d’altération du comportement
vésical pouvant dépister une moelle attachée paraît justifié.

c) Surveillance complémentaire des patients à risque de lithiases :

• Haut appareil urinaire à surveiller en alternance par ASP+écho
et scanner spiralé sans injection
• Bas appareil urinaire : ASP+écho
• Rythme à discuter suivant l’accumulation d’un ou plusieurs
facteurs de risque reconnus (fréquence des lithiases, gravité
potentielle) :
- Tétraplégique
- MM
- Cathéter permanent
- Dérivation urétéro-iléale
- Urétéro-hydronéphrose

d) Surveillance complémentaire des patients à risque
carcinologique :

• Sur le plan vésical :
- La surveillance se base sur l’association de la cystoscopie
associée à des biopsies au moindre doute, complétée par
cytologie urinaire
- Malgré l’absence de preuve d’une efficacité des programmes
de dépistage dans les populations à risque, il apparaît logique
de proposer ces examens de façon annuelle chez les patients
ayant un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :
tabagisme et âge >50 ans, entérocystoplastie ou
agrandissement vésical depuis plus de 10 ans, neuro-vessie
évoluant depuis plus de 15 ans

e) Surveillance complémentaire bactériologique :

Elle est inutile, sauf en cas d’exploration invasive ou de traitement endoscopique ou de biopsies prostatiques, pour permettre un traitement ponctuel autour de l’exploration.

Ce qu’il faut retenir

Une harmonisation des modes de surveillance des neurovessies
des patients BM et des MM permettrait d’améliorer la qualité de soins et de vie des patients neurologiques et d’avoir un impact socioéconomique favorable pour la santé publique. Il est également important que se développent des réseaux de prise en charge de ces patients avec des centres spécialisés en neuro-urologie qui peuvent rapidement être consultés en cas d’anomalies des examens pratiqués chez ces patients. Une réévaluation régulière de ce schéma de surveillance devra être régulièrement proposée en fonction des progrès technologiques et de l’évolution des pratiques médico-chirurgicales.

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Suivi myéloméningocèle - blessé médullaire

Abréviations :

BM : Blessé médullaire
BUD : Bilan uro-dynamique
Calc : Calculs
CS : Consultation
Cyto : Cytologie urinaire
Cysto : Cystoscopie
IR : Insuffisance rénale
MM : Myeloméningocèle
Néo : Nouveaux symptômes
V : Vessie

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Dernière mise à jour : 2012-05-14 10:07:32
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